National Call Presentation on Long Term Care
Llamada nacional- Presentación sobre El Cuidado a Largo Plazo
Por Henry Moss, PhD
Salud Sobre Ganancia, Feb. 5, 2018
http://www.2030caregivingcrisis.com/ Una copia de PDF gratis del libro de Dr. Moss está disponible en esta página web
Traducción por Maria Baron
En esta charla me gustaría pintar una imagen sobre la crisis del cuidado de salud a largo plazo que golpeará con toda su fuerza a los Estados Unidos en el 2030, con máximos efectos que perdurarán hasta el 2050. Al hacer esto, pienso que nos aclarará la naturaleza de las regulaciones y prácticas del cuidado de a largo plazo en Estados Unidos. También tal vez podremos vislumbrar algunas de las razones por las cuales el Senador Sanders no incluyó regulaciones sobre el cuidado de salud a largo plazo en su legislación, a pesar de estar presente en el HR 676. También explicaré porque considero que esta fue una mala decisión a nivel político y en términos de legislación de cuidados de salud, continuando la reciente presentación de HOPE sobre este tema.
¿Qué es cuidado a largo plazo?
Debemos comenzar por definir que es el cuidado de salud a largo plazo, ya que con frecuencia significa cosas diferentes para diferentes personas y agencias. Para nuestro propósito, el cuidado a largo plazo es el cuidado personal y custodial que necesitamos al enfrentar enfermedades crónicas, discapacidades físicas, deterioro cognitivo, enfermedad mental o debilidades que nos impiden llevar a cabo actividades cotidianas (AC). Las actividades cotidianas incluyen ir al baño, arreglarse, vestirse, bañarse, alimentarse, transferirse (por ejemplo, subirse o bajarse de la cama), y moverse en el entorno. Las actividades cotidianas instrumentales (ACI) incluyen ir de compras, realizar transacciones bancarias y finanzas personales, cocinar, viajar y aseo general del hogar.
Esta definición incluye el monitoreo e indicaciones proporcionadas a aquellos que técnicamente realizan ACI, pero que sufren de demencia u otras condiciones que involucran un comportamiento perturbado, poniéndose a sí mismos y a los demás en riesgo.
EL cuidado personal es proporcionado por hogares de ancianos, instituciones de cuidado mental y entidades de cuidado intermediario, incluyendo aquellos que sirven a individuos con discapacidades intelectuales y de desarrollo.
También es proporcionado con mayor frecuencia por asistentes de cuidado personal o asistentes domiciliarias en casas privadas y en lugares como los centros de vida asistida, ancianatos, viviendas de grupo y centros de cuidado diurno de adultos.
El cuidado a largo plazo también puede incluir tecnología de asistencia, modificaciones domiciliarias menores, transporte, capacitación ocupacional y de empleo y servicios de soporte educativo para adultos más jóvenes con discapacidades.
Medicaid es responsable de la mayor parte del gasto público de cuidados a largo plazo. Es mayormente pagado en nombre de aquellos que son muy pobres o que se han empobrecido para cumplir con los estándares de elegibilidad.
El 60% de nuestros gastos nacionales en cuidado a largo plazo como lo he definido ocurre a través de Medicaid, con el 5% a través de Medicare y otros programas. 35% es pagado a nivel privado, ya sea como gastos de bolsillo o a través de Seguro médico privado de cuidado a largo plazo.
Cuidado proporcionado por la familia
Sin embargo, lo que no está incluido en estas cifras es el cuidado informal, el cuidado no pago proporcionado por los miembros de familia y amigos. El AARP Policy Institute estima que en el 2013, 40 millones de cuidadores proporcionaron 37 billones de horas de cuidado de ACs y ACIs. Si se les pagara a 13 dólares la hora, el salario base promedio del cuidador en domicilio en el 2013 representaría 470 billones de dólares en valor económico… por cuidado proporcionado gratuitamente!
De acuerdo con el departamento de Salud y servicios humanos de Estados Unidos, en el 2011 los familiares y amigos colectivamente proporcionaron el 75 a 80% del total de horas de cuidado en escenarios no institucionales.
En consecuencia, nuestro Sistema de cuidado a largo plazo, si le puede llamar sistema, está compuesto de tres partes:
La primera parte es un programa comprensivo de Medicaid que proporciona una red de seguridad a aquellos sin recursos y que no se pueden cuidar a sí mismos, tanto jóvenes como ancianos. Este programa garantiza una cama en una institución, el mandato original, que ha cambiado cada vez mas en la mayoría de los estados hacia el cuidado domiciliario y comunitario debido a una fuerte preferencia pública y en parte a la decisión de la corte suprema que interpretó el ADA requiriendo que el cuidado sea ofrecido en el medio menos restrictivo posible. El hecho de que este cuidado es menos costoso a largo plazo también ha contribuido a su crecimiento. Hoy en día, más del 50% del cuidado a largo plazo de Medicaid es utilizado para el cuidado domiciliario y comunitario y el porcentaje sigue creciendo.
La segunda parte es el gasto por cuenta propia, ya sea directa o indirectamente a través del Seguro a largo plazo, un seguro que solo lo tiene el 8% de la población a nivel nacional, ante todo debido a su costo y carencia de fiabilidad.
La tercera parte es la cantidad masiva de cuidado no pago por parte de la familia que es proporcionado a adultos discapacitados jóvenes y mayores que pertenecen a la clase trabajadora media y que no pueden pagar los costos del cuidado, pero aun así no son elegibles para Medicaid.
El cuidado proporcionado por la familia está en el centro de la crisis emergente; permítanme explicarles.
Crisis de cuidado del 2030
Hay alrededor de 77 millones de miembros de la cohorte de la generación baby boomer que están vivos en Estados Unidos hoy en día y empezaron a llegar a la edad de jubilación en el 2011. Entre el 2030 y el 2050 ellos tendrán más de 80 años, los ancianos de nuestra Sociedad. Esta demografía de ancianos crecerá de 11 millones en el 2010 a 35 millones en el 2050, el triple, mientras que el resto de la población crecerá solo modestamente.
La escasez de nacimientos que vino después del boom de la post Guerra creó el problema. En el 2010 habían 7.2 cuidadores familiares entre 45-64 años por cada americano de 80 años o más.De acuerdo con el AARP, utilizando las proyecciones basadas en los censos para el 2050 habrán solo 3.9 cuidadores de familia para esta población, una disminución alarmante de más del 50%.
En consecuencia, al incrementar el número de ancianos, el número de cuidadores de familia se reducirá.
Para el 2040, 1 de cada 5 mujeres de 80 a 84 años no tendrá hijos. En el 2010 solo una de cada 9 no tenía hijos. El 40% de aquellas de 85 años o más vivian solas. Se espera que este porcentaje incremente en las próximas dos décadas.
¿Entonces, quien cuidará de nosotros los boomers cuando seamos ancianos? Un peso enorme caerá sobre la pequeña cohorte de los hijos de mediana edad de los boomers, la generación X y los primeros Millennials, pero lo más importante es que no Habrá suficiente de ellos.
Pero, no son los boomers los más adinerados y mejores dispuestos a pagar por cuidado?
En el 2014 el costo mediano de una habitación semi privada en Nueva York en un hogar de ancianos privada era de $132,000 anualmente. La tasa mediana del costo por hora de un cuidador personal de agencia era de $21 dólares. A seis horas al día, esto equivale a $44,000 dólares anuales.
Mientras que los boomers son técnicamente la generación más rica, esto se basa en el patrimonio neto promedio y está sesgado por la desigualdad de la riqueza. La mediana del valor neto, una medida más adecuada, está a 40% o más por debajo de la media. Los estudios previos a la recesión mostraron que los dos cuartiles inferiores de los baby boomers que se acercaban a la jubilación, y parte del tercero cuartil, compuesto principalmente por familias trabajadoras y de clase media, no tenían casi lo suficiente para satisfacer sus necesidades de jubilación próximas.
Y eso fue antes de la recesión. Tomando en cuenta la caída de la vivienda y la recesión, la situación ha empeorado. La mitad de los baby boomers encuestados por AARP en 2011 reportaron graves dificultades financieras.
Al problema de la asequibilidad se le agrega la débil situación financiera de sus futuros cuidadores, la Generación X adulta y los niños de la parte temprana de la generación Millennial. La generación X como grupo perdió casi la mitad de su riqueza entre 2007 y 2010, una disminución mayor que la de cualquier otra generación. En el 2011, los GenXers que tenían deudas llevaban seis veces más deuda que sus padres a la misma edad. Más del 50% del $ 1 billón de dólares en deuda actual de préstamos estudiantiles está en manos de la Generación X, mientras que los Millennials poseen un 40%. Estas pueden ser las primeras generaciones desde la Segunda Guerra Mundial en tener menos riqueza que sus padres.
Aún más preocupante es el hecho de que muchas mujeres en estas cohortes estarán en la fuerza de trabajo, ya sea para seguir una carrera o alcanzar un estilo de vida de clase media, o ambas cosas. Estarán en su mejor edad de devengar, entre las edades de 45-64 años cuando sus parientes mayores Boomer tendrán más de 80 años. Y también podrán estar lidiando con gastos asociados con la crianza de los hijos, incluyendo su educación universitaria.
Habrá una enorme presión para reducir las horas de trabajo o dejar los trabajos para cuidar a un pariente mayor. El cuidado no remunerado ya es un problema importante de justicia social para las mujeres. Esto ciertamente se amplificará en las próximas décadas.
¿Pero los boomers no serán más saludables y necesitarán menos cuidados?
La respuesta a esta pregunta es … Sí y No.
Sí. La medicina moderna y la disminución en el consumo de tabaco permitirán que muchos de los baby boomers lleguen a la vejez, a través de la reducción de las muertes por ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, cáncer, infecciones y otras condiciones. Los Boomers también se beneficiarán de los reemplazos de rodilla y cadera, trasplantes de córnea y otras nuevas tecnologías que evitarán o mitigarán la discapacidad.
Pero la respuesta es también No. Mientras más de esta enorme cohorte llegue a los 80 años, se espera que predominen las afecciones crónicas discapacitantes y de cuidados intensivos, especialmente el síndrome de fragilidad, los trastornos de movilidad como la osteoartritis y todas las formas de demencia.
Esto se deberá en gran medida a los efectos secundarios de la obesidad boomer, el estilo de vida sedentario, la falta de ejercicio y el estrés. Estos efectos incluyen luchas de por vida con la hipertensión, el colesterol alto y los trastornos metabólicos e inflamatorios. No solo los boomers sufren estas condiciones en una mayor tasa, sino que las han tenido desde una edad mucho más temprana, lo que ha causado un mayor daño. Si bien las disminuciones en el tabaquismo y el uso de medicamentos ciertamente han ayudado, todos los signos aún apuntan a un impacto serio y continuo en la salud de los ancianos.
Los trastornos de movilidad y la fragilidad son insidiosos ya que la actividad física reducida conduce a una pérdida de masa muscular que causa una mayor disminución de la movilidad, en una espiral descendente acelerada, que a menudo conduce rápidamente a la cama o silla de ruedas.
Demencia
Pero la mayor amenaza en el horizonte es el esperado incremento en la prevalencia de demencia, especialmente la enfermedad de Alzheimer. El cuidado de la demencia está el corazón de la inminente crisis del cuidado. La demencia será el conductor más importante de las necesidades de atención.
En 2016, según el Alzheimer’s Association, 15 millones de cuidadores no remunerados proporcionaron 18.200 millones de horas de atención a familiares y amigos con demencia, más de 1000 horas cada uno. Para el 2050, se espera que estas cifras se tripliquen.
Muchos años con hipertensión y colesterol alto causan daño a los vasos sanguíneos del cerebro y la materia blanca del cerebro. Agreguemos a esto altos niveles de estrés crónico, trastornos de ansiedad, depresión, diabetes tipo 2 y prediabetes, todos los factores de riesgo conocidos, y los más prevalentes entre los baby boomers, y enfrentamos un posible aumento de la incidencia de demencia, que se suma a la mayor prevalencia ya cocida en las grandes cifras de los boomers.
Pero el verdadero problema con el cuidado de la demencia es su intensidad. Además de la necesidad de vigilar de cerca y dar indicaciones a un paciente con una enfermedad moderada o avanzada, los cuidadores deben lidiar con una serie de comportamientos aberrantes, que incluyen agitación, agresión, ansiedad, delirio, desinhibición, pérdida de apetito, insomnio, desorientación y deambuleo. La tensión física, mental y emocional generada sobre los cuidadores puede ser abrumadora. Los cuidadores de demencia sufren las tasas más altas de depresión y trastornos de ansiedad.
Entonces, esta es nuestra crisis 2030 inminente. En resumen: números crecientes de ancianos con condiciones discapacitantes y recursos inadecuados, junto con un número cada vez menor de cuidadores familiares con sus propios problemas de recursos y que enfrentan una creciente carga de cuidado. Una especie de tormenta perfecta.
Y aún hay más. También debemos lidiar con una creciente escasez de trabajadores formales de atención domiciliaria. Si bien la mayoría de los asistentes son dedicados y se sienten bien con su trabajo, uno de cada dos deja su trabajo a los 12 meses, citando bajos salarios, beneficios limitados y malas condiciones de trabajo. El agotamiento y el cambio constante de personal son endémicos.
Y el sentimiento actual anti-inmigrante en Washington está teniendo un mayor impacto en el suministro. Los inmigrantes temporales haitianos y centroamericanos se están preparando para hacer sus maletas.
En 2012, la Oficina de Estadísticas Laborales proyectó para el año 2022 la necesidad de alrededor de un millón de nuevos empleos de cuidado domiciliario, incluyendo la atención domiciliaria de salud, que es mucho antes de la crisis esperada. La grave escasez ya está emergiendo en las zonas rurales.
Consecuencias de políticas y regulación
Hace varios años que me cuestiono mí y a los demás con la siguiente pregunta: dada esta necesidad obvia, ¿por qué el cuidado a largo plazo ha sido marginado en las discusiones sobre la reforma del sistema de salud, incluso en el Medicare para toda la comunidad?
Algunos sugieren que el cuidado personal a largo plazo simplemente no forma parte de la atención médica y es mejor tratarlo como un servicio social por separado. Los asistentes de cuidado personal no están entrenados en procedimientos médicos y, en muchos estados, ni siquiera se les permite poner píldoras en cajas de pastillas. La atención de custodia, dicen, está fuera del alcance de la práctica médica.
Este punto de vista es bastante común, incluso entre los países de la OECD con programas universales de seguro de salud. La mayoría de los programas de cuidado a largo plazo de la OECD utilizan fuentes de financiación separados y son administrados por diferentes departamentos y unidades políticas. También están sujetos a menudo a costos sustanciales compartidos a y restricciones de elegibilidad y servicio. Por lo tanto, la coordinación entre el cuidado personal a largo plazo y la atención médica es débil en la mayoría de estos países.
Creo que esta clara separación permite a los países controlar mejor la financiación de la atención a largo plazo y especialmente garantizar un papel importante para los cuidadores familiares no remunerados. Con pocas excepciones, los programas de atención a largo plazo de la OECD están estructurados para promocionar el cuidado familiar. Esto puede ocurrir ofreciendo incentivos modestos como deducciones de impuestos, licencias familiares, servicios de apoyo de cuidadores o pequeños beneficios en efectivo. También se puede hacer restringiendo los servicios o agregando un costo compartido excesivo, forzando de hecho a los cuidadores familiares a tomar la iniciativa. Francia, por ejemplo, requiere un promedio de 30% en costos compartidos para los no indigentes, y los costos de bolsillo para los no indigentes son incluso más altos, en promedio, en Suiza, Canadá, Inglaterra y en otros lugares.
El objetivo, según todos estos países, es aligerar la intensidad del cuidado familiar, no reemplazarla. Pero el verdadero objetivo, como lo veo, es el control de los costos. Incluso Suecia y los Países Bajos, ambos con fuertes y generosos programas de atención a largo plazo financiados con fondos públicos, han realizado recientemente reformas en este sentido. Incluso se le llama “refamilización” en Suecia. Ambos países también están aumentando los esfuerzos de privatización en un nuevo esfuerzo por ahorrar dinero.
Japón, curiosamente, toma un enfoque diferente. Bajo la presión política de las mujeres que quieren formar parte de la fuerza de trabajo, de una creciente escasez de mano de obra frente a una población que envejece y de una reticencia a traer trabajadores extranjeros, Japón no incentiva el cuidado familiar. En su lugar, ofrecen servicios formales a todos los que lo necesitan.
Sin embargo, Japón todavía considera que el cuidado es un servicio social y no un servicio de salud, e impone tarifas primas especiales de seguridad social, aplicadas a todos los ciudadanos a partir de los 40 años y aumentando a los 65 años. Japón espera aumentar estas tarifas en el futuro.
Solo Escocia y Dinamarca cuentan con programas realmente generosos, financiados con fondos públicos y, en su mayoría, gratuitos que ofrecen servicios formales a cualquier persona, con pocas restricciones y sin tener en cuenta la disponibilidad del cuidado familiar. Sin embargo, sus sistemas de financiación y operativos siguen aceptando la división ineficaz entre los servicios médicos y sociales, y también están bajo presión política para reducir los costos de atención a largo plazo frente a una población que envejece.
Separar la atención médica y de largo plazo es un error.
La atención a largo plazo debe verse como parte de un continuo de atención médica, exactamente como se trata en el HR 676. La mayoría de las discapacidades funcionales, particularmente entre los adultos mayores, se deben a una enfermedad física o mental crónica. El manejo de las actividades cotidianas asociadas a la discapacidad y el manejo de enfermedades crónicas son dos caras de la misma moneda.
Considere las transiciones. La atención médica para los adultos mayores implica la preparación y la gestión de transiciones: dentro y fuera de los hospitales de cuidados agudos y de instalaciones de rehabilitación post-aguda, junto con la institucionalización, los cuidados paliativos y hospicio. El movimiento desde etapas leves o moderadas de una afección a etapas avanzadas puede implicar cambios significativos en la atención o el entorno de atención. Una caída y una fractura debido a osteoporosis, o un episodio único de gripe o neumonía, pueden causar una disminución rápida en el estado de salud de un adulto “de mayor edad”. En tales casos, es posible que se necesite atención médica domiciliaria y la intensidad del cuidado personal en el hogar puede cambiar abruptamente a la luz de los problemas de continencia, restricciones de movilidad y cambios en la salud mental.
Prevenir, retrasar o manejar las transiciones requieren de coordinación e integración de los servicios de atención médica y personal.
Además, se reconoce que el bienestar psicosocial puede verse afectado por las afecciones médicas y que un entorno hogareño o social de mala calidad, como quedarse solo parte de o todo el día, puede empeorar una condición médica. Las enfermedades crónicas pueden provocar o empeorar la depresión y los trastornos de ansiedad, lo que a su vez puede provocar o empeorar las condiciones médicas en una espiral descendente.
Proporcionar un entorno de vida digno y cómodo para un adulto discapacitado, joven o viejo, promueve la salud y puede ayudar a reducir los espirales descendentes de salud.
Por lo tanto, además de crear una jerarquía de fuerza de trabajo ineficiente y fomentar una duplicación inútil de trabajo administrativo basado en múltiples fuentes de financiación, esta separación también oculta una filosofía de atención médica inaceptable.
Los programas que integran la atención personal y médica, y trabajan con un flujo de fondos unificado, como el Programa de Atención Integral para Personas Mayores, o PACE, han demostrado que un enfoque unificado tiene resultados superiores que incluyen hospitalizaciones reducidas.
El HR 676 toma el paso audaz de incluir cuidado personal a largo plazo como un beneficio co-igual en un programa de seguro de salud universal.
Costos
Debemos reconocer que la omisión de la atención a largo plazo como un aspecto del sistema universal de atención de salud en los EE. UU. es últimamente política y está relacionado con el costo. Es la base de las críticas políticamente motivadas de los modelos económicos de pagador único por aquellos que nominalmente apoyan la idea (como “aspiracional”, por supuesto); sus Ken Thorpes, Ezra Kleins, Paul Krugmans, Institutos urbanos y muchos otros.
Y esto sin duda incluye algunos copatrocinadores del proyecto de ley del Senado.
Sin embargo, dado el enorme tamaño de las poblaciones laborales de clase media actualmente sin servicio, ¿no deberíamos preocuparnos por el costo del incremento de utilización de servicios que sin duda se derivará de la implementación del HR 676?
Algunos lo llaman un “efecto carpintería” debido a la naturaleza oculta de la nueva demanda potencial de servicios. ¿Deberíamos temer los efectos de carpintería?
Una mirada cercana muestra que tales efectos de carpintería, aunque significativos, serán mucho más pequeños que lo que sugieren las figuras de AARP.
Hay varias consideraciones involucradas.
La primera implica establecer una línea base para los servicios. Medicaid ofrece un programa integral de cuidado a largo plazo y sus estándares se pueden usar para dicha línea base. Los problemas con Medicaid son principalmente una función de su financiación deficiente, no el alcance de sus servicios.
Medicaid, sin embargo, limita las horas de atención en el hogar y la comunidad. Por ejemplo, si un cuidador capacitado está presente, como el cónyuge, usualmente no se autoriza el pago de la atención formal.
Además, las horas de Medicaid para los servicios de ACI están estrictamente limitadas en la mayoría de los estados, y la mayoría de los servicios serán posiblemente asequibles, y por lo tanto la responsabilidad del cliente, si el programa se amplía para incluir a aquellos de niveles de ingreso más alto.
El 60% de las horas identificadas por las encuestas de AARP involucraron tales servicios de ACI. La mayoría serán excluidos, lo que limitará el alcance de los efectos de carpintería.
Una segunda consideración es la probabilidad de que incluso con la oferta de atención formal gratuita, los cuidadores familiares continúen brindando atención no remunerada.
Los cuidadores familiares generalmente tienen una actitud positiva hacia el cuidado de un ser querido. Su preocupación se relaciona principalmente con la necesidad de permanecer en la fuerza laboral, o en la escuela, o con la tensión de largas horas de cuidados intensivos que necesitaría un paciente con demencia en etapa avanzada.
Los estudios han demostrado que cuando el financiamiento público de la atención domiciliaria está disponible, los cuidadores familiares no dejan de brindar atención del todo. En su lugar, por lo general abandonan solo una parte de la atención más intensiva. En una revisión de Brookings de 52 proyectos de demostración de atención domiciliaria, solo 4 mostraron una reducción general en las horas de cuidado familiar.
Escocia introdujo un programa universal de atención gratuita a largo plazo en 1998, que abarca la atención institucional y la atención domiciliaria sin restricciones de elegibilidad financiera. Para el 2002 ya estaba en pleno funcionamiento. Se reservaron un conjunto de fondos que pensaron que se necesitarían para abordar una mayor utilización desde el principio, pero en gran medida estos fondos no se utilizaron. Los estudios demostraron que el cuidado formal en Escocia se usó principalmente para aliviar a los cuidadores familiares de solo algunos de los trabajos más agobiantes, y muchas familias elegibles simplemente no lo solicitaron.
En algunos casos, los destinatarios de la atención o sus familias eran reacios a que un desconocido se uniera a su hogar por un período prolongado de tiempo. Una tercera consideración implica las restricciones de oferta. Si bien las camas de los hogares de ancianos generalmente están disponibles, en la actualidad hay una escasez creciente de trabajadores de cuidado en el hogar en los EE. UU., como se señaló anteriormente.Tales restricciones de oferta limitarán los efectos iniciales de carpintería mientras el país afronta el problema de suministro. Los cuidadores familiares, reacios a colocar a sus seres queridos en hogares de ancianos, permanecerán en su lugar mientras los clientes esperan para acceder a los servicios y los estados trabajan para aumentar la oferta de trabajadores de cuidado. Una cuarta consideración implica el ahorro de costos administrativos. Si bien Medicaid tiene costos administrativos relativamente modestos, la inclusión de la atención a largo plazo en el HR 676 generará ahorros. Reducirá la enorme colección actual de programas, como Medicaid y otros, en 50 estados a solo unas pocas opciones integradas, y el ejército de consejeros y abogados que actualmente ayudan a los clientes a navegar por el complejo sistema se verán substancialmente disminuidos.Y las organizaciones proveedoras tendrán que lidiar con un solo flujo de fondos. Finalmente, incluso si resultara que los costos fueran un poco más altos de lo esperado, ¿no estaría dispuesto el público a pagar un impuesto adicional modesto para tener acceso a un seguro de cuidado a largo plazo garantizado de bajo costo? ¿Especialmente a la luz del envejecimiento de la población y la emergente crisis del cuidado? Y, por supuesto, siempre existe la opción de simplemente pagarlo directamente con los ingresos federales generales, ya que pagaríamos por una guerra u otra crisis emergente.El equipo de Sanders debe incluir la atención a largo plazo en su proyecto de ley de inmediato. Dejarlo a manos de una futura legislación adicional nebulosa disminuye la importancia de este área crítica de política social.
También ignora muchas nuevas circunscripciones que pueden ser reclutadas para el movimiento de Medicare para todos. Esto incluye adultos mayores, adultos cerca de jubilación y adultos más jóvenes a quienes les preocupa ser cuidadores. También podría atraer a los millones de trabajadores de atención directa pagados que verían aumentar el valor de su trabajo.
Al menos podría atraer a los incansables defensores de las personas con discapacidades que fueron responsables de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades y otras leyes y programas federales y estatales que protegen a las personas vulnerables.
Después de todo, estas personas estarán discapacitadas para toda la vida.
Su problema no es el empobrecimiento propio. Deben comenzar empobrecidos para calificar para Medicaid y a un asistente de cuidado personal pagado. Después deben permanecer empobrecidos. Muchos abandonan las aspiraciones profesionales para mantener el estatus de bajos ingresos necesario para calificar para Medicaid. Rechazan los aumentos, renuncian a las oportunidades de empleo y educación, y con frecuencia se ven obligados a entregar los activos a un fideicomiso externo que restringe el acceso y el uso.
Los activistas para los derechos de las personas con discapacidad están decepcionados con razón por el hecho de que el equipo de Sanders no incluyó la atención a largo plazo.
